Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Miejsce i data:………………

Dane podmiotu do którego wnioskuje -
Administrator Danych Osobowych

Szczecińska Izba Pielęgniarek i Położnych

Kusocińskiego 16LU1, 70-237 Szczecin

Wnioskodawca:

Imię i nazwisko: .................................................................................

Adres korespondencyjny: ................................................................

Adres email: ........................................................................................

Nr telefonu: .........................................................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. z 2018 r. poz. 1330), niniejszym wnoszę o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Jednocześnie na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób:

• udostępnienie dokumentów do wglądu (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie w uzgodnionym terminie;

• przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres: .............................................................;

• przesłanie informacji na piśmie na adres: ...............................................................................;

• odbiór osobisty przez wnioskodawcę;

• przekazanie informacji na nośniku danych w postaci płyty CD-ROM;

• inny sposób .................................................................................................................................;

..............................................

/podpis wnioskodawcy/

KLAUZULA INFORMACYJNA - UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest podmiot wskazany we wniosku tj. Szczecińska Izba Pielęgniarek i Położnych

2.Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo skontaktować pod adresem e-mail: iod@sipip.szczecin.pl

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o udostępnienie informacji publicznej, złożonego przez wnioskodawcę - na podstawie ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, zgodnie z art. 6 ust 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przesyłu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być: podmioty świadczące dla Administratora usługi pocztowe, prawne oraz inne organy publiczne, sądy i inni odbiorcy legitymujący się interesem prawnym w pozyskaniu danych osobowych.

5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z aktualnymi wymaganiami prawnymi.

7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

8. W przypadku gdy uzna Pan/Pani iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o udzielenie informacji publicznej złożonego przez wnioskodawcę.